Terugbetaling geneesmiddelen mits voorafgaande toestemming

Voor een aantal geneesmiddelen komt de ziekteverzekering pas tegemoet indien je vooraf toestemming had om het medicijn aan te kopen. Dit akkoord wordt gegeven door de adviserend geneesheer van het ziekenfonds, die nagaat of je aan de terugbetalingsvoorwaarden voldoet.

Stap 1   De arts die het geneesmiddel voorschrijft, stelt de aanvraag tot terugbetaling op.
Stap 2   Je bezorgt de aanvraag aan de adviserend geneesheer van je ziekenfonds.
Stap 3 De adviserend geneesheer gaat na of de voorwaarden voor terugbetaling vervuld zijn.
Stap 4
De voorwaarden zijn vervuld: de adviserend geneesheer levert een “akkoord tot terugbetaling” af.	De voorwaarden zijn niet vervuld: de adviserend geneesheer levert  een “weigering tot terugbetaling” af.
Stap 5
Met dit attest en het voorschrift kun je het geneesmiddel  afhalen bij de apotheker.   Je betaalt enkel het remgeld.	In overleg met je arts kan een goedkoper of beter alternatief worden gezocht. Wens je toch het geneesmiddel te gebruiken, betaal je de volledige prijs.

• Het al dan niet terugbetalen van een geneesmiddel wordt onderzocht door de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen, een orgaan van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (Riziv). Onder meer op basis van de therapeutische waarde en de prijs formuleert de commissie een advies aan de minister van Sociale Zaken. Die beslist uiteindelijk of een geneesmiddel wordt terugbetaald.

• Omdat ze erg duur kunnen zijn en men een verantwoord gebruik wil stimuleren, is de terugbetaling van sommige geneesmiddel beperkt tot bepaalde doelgroepen. Daarom zijn er wettelijke voorwaarden opgesteld voor de terugbetaling. Zo is er voor sommige geneesmiddelen een voorafgaande toestemming van de adviserend geneesheer van het ziekenfonds vereist, zodat deze kan nagaan of aan de voorwaarden voldaan wordt. Dit is onder meer het geval voor de geneesmiddelen die gebundeld zijn in hoofdstuk IV van de lijst van terugbetaalbare geneesmiddelen.
  
  
• Naast de indeling in hoofdstukken wordt aan ieder geneesmiddel ook een vergoedingscategorie toegekend. Die geeft aan in welke mate de ziekteverzekering tegemoetkomt.