Vraag om gecontacteerd te worden door de adviserend arts

Heb je een patiënt die arbeidsongeschikt is en waarover je de adviserend arts van CM wil spreken? Of een ander concreet dossier?

Met onderstaand formulier kun je aangeven wanneer de adviserend arts je kan bellen om een concreet dossier te bespreken. Gebruik het formulier niet om medische of vertrouwelijke informatie over je patiënt te delen.
Meerdere patiënten waarover je vragen hebt? Vul per patiënt een formulier in.

Velden met een sterretje zijn verplicht.

Gegevens arts

Voornaam

Familienaam

E-mailadres

Telefoon/gsm

Rizivnummer

Gegevens patiënt

Voornaam

Familienaam

Rijksregisternummer

Contactmoment

Onderwerp

Vul een korte omschrijving in waarover je met de adviserend arts in gesprek wil gaan. Geen medische of vertrouwelijke inhoud.

Tijdstip

Geef aan wanneer de adviserend arts je kan bellen. Geef minstens twee momenten op, ten vroegste over drie werkdagen.

CAPTCHA

Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.