Schrijf je in voor de ziekteverzekering in België

Ben je als werknemer in België komen werken? Moet je je nog inschrijven voor de ziekteverzekering? Dat kan met dit formulier.

Velden met een sterretje zijn verplicht.

Wie ben je?

Voornaam

Familienaam

Geslacht

Geboortedatum

Land van herkomst

Contactgegevens

E-mailadres

Telefoon/gsm

Straat

Huisnr

Bus

Postcode

Stad of gemeente

Over je job en je inschrijving

Voor welk bedrijf werk je?

AB Inbev

Imec

Anders...

Eerste werkdag in België

Al ooit eerder verzekerd in België?

nee

Extra verzekeringen

CM-Hospitaalplan

CM-Hospitaalfix

CM-MediKo Plan

CAPTCHA

Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.