Kinesitherapie: zware aandoeningen (E-pathologie)
Voor de behandeling van zware aandoeningen krijgen patiënten meer zittingen terugbetaald en betalen ze minder remgeld.
De zware aandoeningen zijn opgenomen in een limitatieve lijst. Voor de terugbetaling van de behandeling is het akkoord van de adviserend arts vereist. De verstrekkingen staan in art. 7, §1, 2° van de nomenclatuur. De toepassingsregels staan in art. 7, §11 van de nomenclatuur en in het KB van 23-03-1982, art. 7, §3, 2de lid, 3°.
Eerste aanvraag
Bij een eerste aanvraag stuur je volgende documenten naar de adviserend arts:
- de diagnose, bevestigd door een geneesheer-specialist;
- de stoornissen, nauwkeurig beschreven volgens de WGO-ICF:
- omvang van de stoornis;
- reden voor een intensieve en langdurige kinesitherapeutische of fysiotherapeutische behandeling;
- een gedocumenteerd verband tussen de diagnose en de stoornissen waarvoor de terugbetaling wordt gevraagd;
- een verduidelijking van het behandelingsplan en de kinesitherapeutische of fysiotherapeutische technieken waarmee men het beoogde functionele resultaat wil bereiken, dit op basis van een functionele balans;
- voor de behandeling van lymfoedeem: de resultaten van een perimetrie, volumetrie of een lymfoscintigrafie in drie stappen;
- voor de behandeling van structurele anomalie van het locomotorisch stelsel: prevalentie en recente publicaties die de noodzaak aantonen van een intensieve en langdurige kinesitherapeutische of fysiotherapeutische behandeling.
Behalve het eerste document kunnen alle andere worden opgemaakt door de specialist, de huisarts of in overleg tussen beide met de eventuele medewerking van een kinesitherapeut.
Verlenging
Moet het akkoord verlengd worden, dan moet de situatie van de patiënt opnieuw worden aangetoond met een gedetailleerde medische verantwoording van de huisarts of specialist. Die bevat dezelfde elementen als bij een eerste aanvraag, behalve de bevestiging van de diagnose.
Voor lymfoedeem moet worden aangetoond dat de klinische vermindering van het oedeem slechts door kinesitherapeutische of fysiotherapeutische verstrekkingen behouden blijft. Er is geen nieuwe lymfoscintigrafie nodig.
Maximumaantal en nomenclatuur
Een akkoord of verlenging kan voor maximaal drie jaar. Tijdens de looptijd is het aantal zittingen niet beperkt, tenzij de algemene regel van één zitting per dag of zelfs twee onder bepaalde voorwaarden, en behalve voor onderstaande uitzonderingen.
- Maximaal 120 zittingen per kalenderjaar.
- Een overschrijding is enkel mogelijk met gewone zittingen 56XXXX.
- Maximaal vijftig zittingen per jaar (vanaf de eerste specifieke verstrekking) na een verblijf in een ziekenhuis of revalidatiecentrum (subacute fase).
- Zonder onderbreking van de zorgverlening tenzij om medische redenen.
- Eenmalig per patiënt, tenzij de initiële aandoening zich opnieuw voordoet of als een nieuwe specifieke aandoening optreedt.
- Maximaal dertig zittingen per kalenderjaar bij bijkomende bronchopulmonaire infectie.
- Een overschrijding is enkel mogelijk met normale zittingen 56XXXX van 20 of 30 minuten.
Voorrang van het akkoord zware aandoening
Tijdens de periode van het akkoord moet je alle behandelingen aanrekenen met de verstrekkingscodes voor zware aandoening, behalve voor:
- behandeling palliatieve thuispatiënt;
- perinatale kinesitherapie;
- zitting tijdens daghospitalisatie;
- de tweede zitting per dag omschreven in art. 7, §12 van de nomenclatuur:
- attesteerbaar tijdens de hele duur van bepaalde verblijven in intensieve verzorging, plaatselijke neonatale verzorging, intensieve neonatologie;
- of attesteerbaar maximaal veertien keer gedurende dertig dagen na bepaalde verstrekkingen uit reanimatie of orthopedie bij patiënten die opgenomen zijn of geweest zijn in een ziekenhuis.
Kennisgevingen F-acuut of F-chronisch, of akkoorden voor bijkomende zittingen (courante of F) hebben geen invloed tijdens de looptijd van een akkoord zware aandoening.
Specifieke behandelingen
Bij een akkoord tot terugbetaling van de specifieke zittingen 639XXX voor de behandeling van lymfoedeem als zware aandoening, moeten onderstaande voorwaarden vervuld zijn.
- Behandeling van een eenzijdige aantasting ter hoogte van een lidmaat (bovenste of onderste) door een postradiotherapeutisch of postchirurgisch lymfoedeem
- Ofwel toont een perimetrie uitgevoerd op het hele lidmaat of een volumetrie van de hand of voet een verschil van meer dan 10 % aan ten opzichte van het contralaterale lidmaat (30 % voor de zittingen van 120 minuten). De metingen moeten worden uitgevoerd volgens de protocollen van het RIZIV.
- Ofwel bevestigt een lymfoscintigrafie in drie stappen de ernst van de diagnose en dat aan een belangrijk criterium is voldaan volgens de lymfoscintigrafische classificatie van de oedemen.
- Het bewijs dat de diagnostische, perimetrische, volumetrische of lymfoscintigrafische voorwaarden zijn vervuld, bewaar je in het dossier van de patiënt en houd je ter beschikking van de adviserend arts. De resultaten vermeld je bij de aanvraag.
- Behandeling van andere types van lymfoedeem
Een lymfoscintigrafie in drie stappen moet de diagnose bevestigen waarbij aan een belangrijk criterium is voldaan volgens de lymfoscintigrafische classificatie van de oedemen.
Een lymfoscintigrafie is niet vereist bij:
- cervico-faciaal lymfoedeem;
- kinderen jonger dan 14 jaar waarvoor een lymfoscintigrafie in drie stappen niet aangewezen is;
- gemotiveerde fysieke onmogelijkheid om een lymfoscintigrafie in drie stappen uit te voeren.
In deze gevallen bezorgt de specialist een gemotiveerd verslag aan de adviserend arts, waarin de diagnose en de nood aan behandeling worden gerechtvaardigd. Het verslag bewaar je in het kinesitherapeutisch dossier.
Het initiële voorschrift met vermelding van de diagnose moet worden opgemaakt door een arts-specialist in een van de volgende disciplines:
- reumatologie;
- fysische geneeskunde en revalidatie;
- neurologie;
- de inwendige geneeskunde.
Dit na klinisch onderzoek en overeenkomstig de meest recente criteria die op internationaal niveau van toepassing zijn.
Voor het einde van het jaar dat volgt op het jaar waarin de eerste verstrekking van de behandeling plaatsvond, beoordeelt de arts-specialist de evolutie van de symptomen van de patiënt opnieuw. Dit om te bevestigen dat het noodzakelijk is dat de behandeling wordt voortgezet in het kader van § 14 (behandeling aandoening met een chronisch karakter). Deze bevestiging, getekend door de arts-specialist, moet bewaard worden in het individuele kinesitherapiedossier.
Het aantal zittingen van zestig minuten voor personen met hersenverlamming of personen met een functioneel beeld van hersenverlamming wordt bepaald door de leeftijd en de GMFCS-score. Sinds 1 juli 2022 gelden er nieuwe bepalingen.
Aantal zittingen
- Tot het einde van het kalenderjaar van de 21e verjaardag van de patiënt is er één zitting per dag (dus 365 of 366 keer per jaar) mogelijk.
- Vanaf januari van het kalenderjaar volgend op de 21e verjaardag:
| GMFCS-score | Maximum |
|---|---|
| 1 | 100 |
| 2 of 3 | 150 |
| 4 of 5 | 200 |
Deze patiënten hebben daarnaast nog recht op behandelingen van twintig of dertig minuten op de andere dagen.
Aandachtspunten
Als kinesitherapeut vul je het kennisgevingformulier Bijlage 5c in voor volgende situaties:
- voor alle patiënten vanaf 21 jaar: vermelding van de GMFCS-score;
- voor alle patiënten vanaf 21 jaar die van GMFCS-score wijzigen;
- om 50 extra zittingen van 60 minuten aan te vragen (je bewaart de motivering voor deze extra zittingen in het dossier van de patiënt).
De GMFCS-score is verplicht en moet dus altijd vermeld worden in het medisch verslag, opgesteld door de arts-specialist, voor de adviserend arts.
Persoonlijk aandeel
Er is een vast persoonlijk aandeel voor kinesitherapieverstrekkingen. Meer informatie vind je op de website van het RIZIV.