HomeVoor professionelenZorgverlenersKinesitherapeuten

Zware aandoeningen (E-pathologie)


De zware aandoeningen zijn opgenomen in een limitatieve lijst. Voor de terugbetaling van de behandeling is het akkoord van de adviserend arts vereist. 

Patiënten krijgen meer zittingen terugbetaald en genieten een verlaagd remgeld

De verstrekkingen staan in art. 7, §1, 2° van de nomenclatuur. De toepassingsregels staan in art. 7, §11 van de nomenclatuur en in het KB van 23-03-1982, art. 7, §3, 2de lid, 3°.

Eerste aanvraag

Bij een eerste aanvraag stuur je volgende documenten naar de adviserend arts: 

  • door een geneesheer-specialist bevestigde diagnose; 
  • nauwkeurige beschrijving van de stoornissen volgens de WGO-ICF:
    • omvang van de stoornis;
    • reden voor een intensieve en langdurige kinesitherapeutische of fysiotherapeutische behandeling; 
  • gedocumenteerd verband tussen de diagnose en de stoornissen waarvoor de tegemoetkoming wordt gevraagd; 
  • verduidelijking, op basis van een functionele balans, via welk behandelingsplan en welke kinesitherapeutische of fysiotherapeutische technieken men het beoogde functionele resultaat wil bereiken; 
  • voor de behandeling van lymfoedeem: de resultaten van een perimetrie, volumetrie of een lymfoscintigrafie in drie stappen; 
  • voor de behandeling van structurele anomalie van het locomotorisch stelsel: prevalentie en recente publicaties die de noodzaak aantonen van een intensieve en langdurige kinesitherapeutische of fysiotherapeutische behandeling. 

Behalve het eerste document kunnen alle andere worden opgemaakt door de specialist, de huisarts of in overleg tussen beide met de eventuele medewerking van een kinesitherapeut.

Verlenging

Vereist de situatie van de patiënt een verlenging van het akkoord, moet die situatie opnieuw worden aangetoond met een gedetailleerde medische verantwoording van de huisarts of specialist. Die bevat dezelfde elementen als bij een eerste aanvraag, behalve de bevestiging van de diagnose.   

Voor lymfoedeem moet worden aangetoond dat de klinische vermindering van het oedeem slechts door kinesitherapeutische of fysiotherapeutisch verstrekkingen behouden blijft. Er is geen nieuwe lymfoscintigrafie nodig.

Maximum aantal en nomenclatuur

Een akkoord of verlenging kan voor maximaal drie jaar. Tijdens de looptijd ervan is het aantal zittingen niet beperkt, behalve voor onderstaande uitzonderingen

  • Behandeling van lymfoedeem met verstrekkingen 639XXX
    Maximaal 120 zittingen per kalenderjaar. Overschrijding enkel mogelijk met gewone zittingen 56XXXX. 
  • Behandeling van bepaalde zware aandoeningen met zittingen van 45 minuten  
    Maximaal vijftig zittingen tijdens één jaar (vanaf de eerste specifieke verstrekking) na een verblijf in een ziekenhuis of revalidatiecentrum (subacute fase) en zonder onderbreking van de zorgverlening tenzij om medische redenen.
    Eenmalig per patiënt, tenzij de initiële aandoening zich opnieuw voordoet of als een nieuwe specifieke aandoening optreedt. 
  • Behandeling van bepaalde zware aandoeningen met zittingen van 60 minuten  
    Maximaal dertig zittingen per kalenderjaar bij  bijkomende bronchopulmonaire infectie.
    Overschrijding enkel mogelijk met normale zittingen 56XXXX van 20 of 30 minuten.

Voorrang van het akkoord zware aandoening

Tijdens de periode van het akkoord moet je alle behandelingen aanrekenen met de verstrekkingscodes voor zware aandoening, behalve voor: 

Kennisgevingen F-acuut of F-chronisch, of akkoorden voor bijkomende zittingen (courante of F) hebben geen invloed tijdens de looptijd van een akkoord zware aandoening.

Behandeling van lymfoedeem

Bij een akkoord tot terugbetaling van de specifieke zittingen 639XXX voor de behandeling van lymfoedeem als zware aandoening, moeten onderstaande voorwaarden vervuld zijn. 

  • Behandeling van een eenzijdige aantasting ter hoogte van een lidmaat (bovenste of onderste) door een postradiotherapeutisch of postchirurgisch lymfoedeem
    • Ofwel toont een perimetrie uitgevoerd op het hele lidmaat of een volumetrie van de hand of voet een verschil van meer dan 10 % aan ten opzichte van het contralaterale lidmaat (30 % voor de zittingen van 120 minuten). De metingen moeten worden uitgevoerd volgens de protocollen van het Riziv
    • Ofwel bevestigt een lymfoscintigrafie in drie stappen de ernst van de diagnose en dat aan een belangrijk criterium is voldaan volgens de lymfoscintigrafische classificatie van de oedemen. 

Het bewijs dat de diagnostische, perimetrische, volumetrische of lymfoscintigrafische voorwaarden zijn vervuld, bewaar je in het dossier van de patiënt en hou je ter beschikking van de adviserend arts. De resultaten vermeld je bij de aanvraag.

  • Behandeling van andere types van lymfoedeem
    Een lymfoscintigrafie in drie stappen moet de diagnose bevestigen waarbij aan een belangrijk criterium is voldaan volgens de lymfoscintigrafische classificatie van de oedemen. 

Een lymfoscintigrafie is niet vereist bij: 

  • cervico-faciaal lymfoedeem;
  • kinderen jonger dan 14 jaar waarvoor een lymfoscintigrafie in drie stappen niet aangewezen is;
  • gemotiveerde fysieke onmogelijkheid om een lymfoscintigrafie in drie stappen uit te voeren. 

In deze gevallen bezorgt de specialist een gemotiveerd verslag aan de adviserend arts, waarin de diagnose en de nood aan behandeling worden gerechtvaardigd. Het verslag bewaar je in het kinesitherapeutisch dossier.

Zittingen voor personen met hersenverlamming

Het aantal zittingen van zestig minuten voor personen met hersenverlamming wordt vanaf hun derde verjaardag beperkt per kalenderjaar in functie van de GMFCS-score, volgens onderstaand schema.

PrestatiesVoorwaardeMaximum
560755-560873-560991-561116-561212-564476-561304GMFCS-score 150
GMFCS-score 2-3-4100
GMFCS-score 5150
Op basis van een verslag van een CP-referentiecentrum voor patiënten met hersenverlamming+30
  • Op basis van een verslag van een CP-referentiecentrum kunnen dertig zittingen toegevoegd worden aan het voorziene maximum. 
  • De zittingen van zestig minuten zijn niet meer beperkt tot 21 jaar, maar kunnen nadien verder lopen. 
  • Daarnaast heeft de patiënt ook nog recht op behandelingen van dertig minuten op de andere dagen (nomenclatuur E-statuut voor zware aandoeningen). 
  • De GMFCS-score wordt bepaald door de behandelende arts. Op het niet-verplichte formulier 'Functioneel bilan/Huidige toestand' kan deze score worden aangegeven (in te vullen door de behandelende arts, eventueel met medewerking van de kinesitherapeut).
  • De teller start op de datum van de derde verjaardag of, voor de patiënten die in de loop van het jaar voldoen aan de voorwaarden, op het moment dat ze eraan voldoen.

Ga ook naar


Download