Je bent bij geen enkel ziekenfonds aangesloten

Je kan hier aansluiten bij CM. Dat doe je in eigen naam, als gerechtigde.

Was je nog nooit aangesloten bij een ziekenfonds, ook niet als persoon ten laste? Vul dan hieronder je gegevens in. Het invullen duurt maar een paar minuten. Wij nemen zo snel mogelijk contact op om je inschrijving te regelen.

Er is een apart formulier voor internationale studenten

Velden met een sterretje zijn verplicht.
Identificatie
Geslacht
Zijn er andere gezinsleden die aansluiten (partner, kind)?
Noteer hun volledige naam, rijksregisternummer en statuut. Geef indien nodig wat toelichting.
 
Hoofdverblijfplaats
Andere gegevens
Deze info is niet verplicht, maar helpt ons om je inschrijving sneller te regelen.
Kies wat voor jou van toepassing is. Laat open als je niet zeker bent.
Ik ontvang een inkomen uit
Ik ben verzekerd in het buitenland
Verzekerd in
Wil je nog iets toelichten?
Voeg alleen een document toe als dat nodig is voor je situatie. Je kan dat ook later nog bezorgen.
Slechts één bestand. 10 MB limiet. Toegestane types: txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods.
CAPTCHA
Deze vraag controleert of je een mens bent en voorkomt misbruik met geautomatiseerde invoer.