Rechtstreekse vraag focusconsulent

Gebruik dit formulier voor een vraag aan een focusconsulent. Enkel bestemd voor vragen over dossiers niet-in-regel met een groot risico op problemen voor de klant.

Indicates required field

Identificatie

Geef je eigen contactgegevens op als medewerker van het ziekenhuis.

Voornaam

Familienaam

E-mailadres

Telefoon/gsm

Naam ziekenhuis

Adres ziekenhuis

Ik stel mijn vraag voor

Geef op voor wie je een vraag stelt.

Voornaam cliënt

Familienaam cliënt

Geboortedatum cliënt

Rijksregisternummer cliënt

Deze persoon stemt ermee in dat er in zijn/haar naam een vraag gesteld wordt.

Een focusconsulent van CM zal je contacteren. Bezorg die consulent de ingevulde volmacht, zodat CM je correct kan antwoorden.

Mijn vraag

Enkel bestemd voor vragen over dossiers niet-in-regel met een groot risico op problemen voor de klant. Voor andere vragen gebruik je de algemene contactmogelijkheden van CM.

Vraag

CAPTCHA

This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.