Contactformulier CM-Zorgkas

Neem contact op met CM-Zorgkas via het onderstaande formulier. CM-Zorgkas bezorgt je zo snel mogelijk een antwoord.

Velden met een sterretje zijn verplicht.

Voornaam

Familienaam

E-mailadres

Telefoon/gsm

Ik stel een vraag

Voor mezelf

Voor iemand anders

Mijn rijksregisternummer

Rijksregisternummer andere persoon

Mijn vraag gaat over:

algemeen (aansluiting CM-Zorgkas, betaling zorgpremie ...)

een zorgbudget

een mobiliteitshulpmiddel

ander onderwerp

Mijn vraag

Voeg een bestand toe:

Maximaal 2 bestanden. 10 MB limiet. Toegestane types: pdf gif jpg jpeg png.

CAPTCHA

Deze vraag controleert of je een mens bent en voorkomt misbruik met geautomatiseerde invoer.