Begrippen betalingsoverzicht
Deze woordenlijst verduidelijkt begrippen die vermeld worden op het betalingsoverzicht die je van CM-Hospitaalplan ontvangt.
Deze woordenlijst verduidelijkt begrippen die vermeld worden op het betalingsoverzicht die je van CM-Hospitaalplan ontvangt.
Uit het betalingsoverzicht kunnen geen rechten geput worden. Enkel de bepalingen in de algemene voorwaarden zijn bindend.
| Begrip | Verduidelijking | Codes vermeld op betalingsoverzicht |
| Algemeen grensbedrag | De totale tegemoetkoming in het kader van de waarborg 'hospitalisatie', de waarborg 'voor- en nazorg' en de bijzondere waarborgen is beperkt tot 22.000 euro per kalenderjaar per verzekerde. | A2 |
| Betwisting Ledenverdediging | De dienst ledenverdediging van CM onderzoekt of het ziekenhuis de medische kost mocht aanrekenen. | WA2 |
| Buiten vergoedbare periode |
| W1
W2 W4 W8 |
| Buiten waarborg polis | De kosten zijn niet opgenomen in de polis en worden niet vergoed. | W13 |
| Buiten waarborg polis tel, tv, … | Diverse kosten die niet noodzakelijk zijn voor het herstel van de gezondheid (bv. gebruik van tv of telefoon) worden niet vergoed. | W9 |
| Franchise eenpersoonskamer | De franchise is een deel van de kosten dat altijd ten laste blijft van de verzekerde. Ze wordt enkel toegepast op de tegemoetkoming voor ereloonsupplementen bij opnames in een eenpersoonskamer en bedraagt:
Deze franchises zijn toepasbaar per hospitalisatie met een maximum van 350 euro per kalenderjaar. | |
| Grensbedrag bereikt |
| A2 |
| Grensbedrag buitenland | Alle kosten die buiten België werden gemaakt, worden door CM-Hospitaalplan vergoed tot maximaal 1.000 euro per kalenderjaar per verzekerde. | A2 |
| Grensbedrag fertiliteit | Voor medisch geassisteerde vruchtbaarheidsbehandelingen (bv. kunstmatige inseminatie, in-vitrofertilisatie) kent CM- Hospitaalplan de vergoedingen toe die gedekt worden door de waarborg 'hospitalisatie' en de waarborg 'voor- en nazorg'. De totale tegemoetkoming is evenwel beperkt tot 1.000 euro per verzekerde, ongeacht het aantal vruchtbaarheidsbehandelingen.
| A2 |
| Grensbedrag psychiatrie | CM-Hospitaalplan kent de vergoedingen toe gedekt onder de waarborg 'hospitalisatie' en de waarborg 'voor- en nazorg' voor opnames in een dienst voor kinderneuropsychiatrie (K, dienstcode 340), dagverpleging in en K-dienst (K1, dienstcode 350), nachtverpleging in een K-dienst (K2, dienstcode 360), in een dienst voor neuropsychiatrie (A, dienstcode 370), dagverpleging in een A-dienst (A1, dienstcode 380), nachtverpleging in een A-dienst (A2, dienstcode 390), in een psychiatrische dienst (T, dienstcode 410), dagverpleging in een T-dienst (T1, dienstcode 420), nachtverpleging in een T-dienst (T2, dienstcode 430), in een dienst intensieve behandeling psychiatrische patiënten (IB, dienstcode 480) of in een dienst psychogeriatrische aandoeningen (S6, dienstcode 660). De tegemoetkoming voor een hospitalisatie in een psychiatrisch ziekenhuis is altijd beperkt tot 1.250 euro per verzekerde en per kalenderjaar. | A2 |
| Kosten voor erkenningsdatum | Voor ambulante kosten in het kader van een ernstige ziekte is de diagnosedatum bepalend. Kosten die gemaakt werden binnen de maand voor de diagnosedatum en rechtstreeks verband houden met de ziekte kunnen ook worden vergoed. | W2 |
| Materiaal zonder Riziv-tussenkomst | De ziekteverzekering geeft geen tegemoetkoming voor dit materiaal. Dat is evenwel een voorwaarde om vanuit CM-Hospitaalplan een vergoeding te ontvangen. | W3 |
| Max ernstige ziekten | De tegemoetkoming in het kader van de waarborg 'ambulante kosten ernstige ziekten' bedraagt maximaal 7.000 euro per kalenderjaar per verzekerde. | A2 |
| Max hersteloord. | De kosten voor een herstelverblijf in een CM-zorgverblijf (Ter Duinen Nieuwpoort, Hooidonk Zandhoven en Spa Nivezé) worden vergoed. De tegemoetkoming bedraagt 50% van het dagtarief voor maximaal dertig dagen per kalenderjaar. Kamersupplementen zijn uitgesloten. | A9 |
| Max implantaten/parafarmaceutisch prod | Niet-terugbetaalbare implantaten en parafarmaceutische producten, zoals steunkousen en halskragen, worden vergoed tot maximaal 2.500 euro per hospitalisatie. | A10 |
| Max medicatie | Niet-terugbetaalbare geneesmiddelen worden vergoed tot maximaal 2.500 euro per hospitalisatie. | A2 |
| Max niet-vergoedbare implantaten | Niet-terugbetaalbare implantaten en parafarmaceutische producten, zoals steunkousen en halskragen, worden vergoed tot maximaal 2.500 euro per hospitalisatie. | A10 |
| Max synthesemateriaal | Terugbetaalbaar synthesemateriaal wordt vergoed tot maximaal 1.000 euro per hospitalisatie. De omschrijving van synthesemateriaal vind je in de algemene voorwaarden. | A2 |
| Niet direct ivm aandoening | De waarborg 'voor- en nazorg' geldt enkel voor kosten die rechtstreeks in verband staan met de reden van opname. | |
| Niet in verband met reden opname | Volgens de gegevens waarover wij beschikken staat deze medische kost niet in verband met de reden van uw opname. Daardoor is er geen tegemoetkoming vanuit CM-Hospitaalplan. Indien deze kost wel in verband staat met uw opname, gelieve dan een medisch verslag te bezorgen die dat verband aantoont. | W18 |
| Niet terugbetaalbaar door de verplichte ziekteverzekering | Aangezien de medische kost niet terugbetaalbaar is door de verplichte ziekteverzekering, is er ook geen tegemoetkoming vanuit CM-Hospitaalplan | W17 |
| Overschrijding 100% ereloon | Indien deze ereloonsupplementen wettelijk mogen worden aangerekend, worden ze vergoed tot maximaal 100% van het tarief vastgelegd door het Riziv. | A1 |
| Plafond honorarium | Erelonen die wettelijk mogen worden aangerekend maar waarvoor de ziekteverzekering niet tegemoetkomt, worden vergoed tot 200 euro per hospitalisatie. Voorwaarde is dat ze niet vallen onder de algemene uitsluitingen van de verzekering. | A5 |
| Plafond kamersupplement | Het kamersupplement op een eenpersoonskamer wordt vergoed tot maximaal 55 euro per dag. | A6 |
| Plafond rooming-in per dag | Bij rooming-in (bij-overnachting) worden de oplegkosten voor één inslapende in de ziekenhuiskamer van een gehospitaliseerde verzekerde vergoed met een maximum van 35 euro per dag. Als oplegkosten worden aangenomen: de kosten voor verblijf op de kamer van de gehospitaliseerde, exclusief de maaltijden en eventuele afzonderlijk aangerekende diverse kosten. | A3 |
| Prestatie buiten waarborg | Voor deze prestatie is er geen tegemoetkoming. | W5 |
| Reeds uitbetaalde kosten | Deze kosten werden reeds uitbetaald door het ziekenfonds, CM-Hospitaalplan of een andere verzekering. | RB2
RB3 RB4 RB5 RB6 |
| Te berekenen na aftrek Riziv | Deze kosten worden terugbetaald door de ziekteverzekering. | RB6 |
| Terugbetaling voorzien in de verplichte ziekteverzekering | Deze kosten worden terugbetaald door de ziekteverzekering. | RB6 |
| Verblijf deels buiten polis | Enkel een verblijf op een dienst voor neuropsychiatrie (A-dienst), een dienst voor kinderneuropsychiatrie (dienst K) of een psychiatrische dienst (T-dienst) wordt vergoed. | W7 |
| Vergoed via maximumfactuur | Deze kosten worden niet terugbetaald door CM-Hospitaalpan omdat ze al vergoed werden via de maximumfactuur. | MAF |
| Ziekenvervoer | CM-Hospitaalplan geeft voor dringend ziekenvervoer een vergoeding tot maximaal 250 euro per kalenderjaar. Dit op voorwaarde dat het vervoer onmiddellijk gevolgd wordt ziekenhuisopname die door CM-Hospitaalplan gewaarborgd wordt en recht geeft op terugbetaling van de kosten voor- en nazorg. | A7
A8 |
| Zonder Riziv-tussenkomst | Tenzij uitdrukkelijk anders vermeld, vergoedt CM-Hospitaalplan enkel kosten waarvoor de ziekteverzekering tegemoetkomt. | W3 |
